妊娠中の発熱と頭痛では、髄膜炎を含む重篤な原因を見逃さないことが重要です。特に細菌性髄膜炎が疑われる場合、診断と治療を並行して進めます。
妊婦の経験的治療では、リステリアへの対応が必要です。一方、「妊娠中は髄膜炎全体の発症が何倍になる」と、異なる病原体のデータをまとめることはできません。本稿では、市中発症の急性髄膜炎を中心に整理します。
【この記事の要点】
細菌性髄膜炎が疑われたら、検査待ちで治療を遅らせない。
妊婦ではリステリアをカバーする。第3世代セフェム単独では不十分。
侵襲性リステリア症・侵襲性肺炎球菌感染症の発症率を、母体髄膜炎だけの発症率と混同しない。
母体の安定化を優先し、胎児・胎盤感染の評価を並行する。
【1．原因：リステリアを含めて考える】
| 分類 | 代表的な原因 | 注意点 |
|---|---|---|
| ウイルス性 | エンテロウイルス、HSV、VZV | 意識障害やけいれんがあれば脳炎も評価する |
| 細菌性 | 肺炎球菌、髄膜炎菌など | 地域の疫学・耐性状況も考慮する |
| 妊婦で特に意識する細菌 | リステリア | 経験的治療から漏らさない |
| その他 | 結核、真菌など | 亜急性の経過、免疫状態、曝露歴などから検討する |
図の4区分は診療上の整理であり、互いに独立した病原体分類ではありません。リステリアも細菌に含まれます。
リステリアは、第3世代セフェムであるセフトリアキソンやセフォタキシムではカバーできません。WHO 2025では、妊娠をリステリアのリスク因子として挙げ、初期抗菌薬への静注アンピシリンまたはアモキシシリンの追加を推奨しています。WHO 2025・B.2.2
【2．リスクは病原体と転帰を分けて読む】
リステリア：侵襲性感染症全体のデータ
Pohlらの米国FoodNet研究では、2008〜2016年の侵襲性リステリア症の年間発症率は、10万人あたり妊婦3.73、妊婦を除く一般人口0.28でした。
比較対象は同年代の非妊娠女性に限らず、男性や高齢者も含みます。また、転帰は母体髄膜炎だけではありません。この数字から「妊婦の髄膜炎は約10倍」と説明するのは不適切です。Pohl 2019
母体が発熱や倦怠感などの軽い症状であっても、胎盤・胎児感染を伴うことがあります。妊娠関連リステリア症と母体の髄膜炎は同義ではなく、発症も妊娠後半に限定されません。SMFM 2026
肺炎球菌：妊娠全体と産後を区別する
| 研究 | 対象・期間 | 主な所見 |
|---|---|---|
| Amin-Chowdhuryら | イングランド、2014〜2019年 | 妊娠全体では明確な発症率上昇を認めず、第3三半期と産後で上昇 |
| Prasadら | 米国、2007〜2023年のサーベイランス | 2019〜2023年の解析で、妊娠中には有意な上昇を認めず、産後で上昇 |
英国研究の発症率比は、第3三半期2.27、産後3.49でした。米国研究では、産後を「分娩後30日未満」と定義し、2019〜2023年の産後の発症率比を3.49と報告しています。
いずれも髄膜炎に限定しない侵襲性肺炎球菌感染症（IPD）の研究です。米国研究は妊娠週数の情報が不十分で、英国研究と同様の三半期別解析は行えていません。したがって、両研究をまとめて「第3三半期から産褥期の髄膜炎リスクが一律に高い」とは表現しません。英国研究、米国研究
髄膜炎全体について、妊娠に伴う一つのリスク倍率や、共通の好発妊娠週数を示せる資料は、今回の確認範囲では見つかりませんでした。
【3．症状と、同時に鑑別する頭痛】
発熱・頭痛、項部硬直、意識や認知の変化は重要な所見です。羞明、けいれん、局在神経徴候も確認します。典型的な所見がそろわないことだけでは、細菌性髄膜炎を除外できません。NICE NG240・1.1.4〜1.1.6
妊婦の頭痛では、妊娠高血圧腎症・子癇／PRES、脳静脈洞血栓症、くも膜下出血なども並行して検討します。血圧、神経所見、発症様式、妊娠週数などから評価します。
必要なCTを妊娠だけを理由に見合わせません。MRIも臨床的な必要性に基づいて選択し、造影MRIのガドリニウム使用は別途、利益とリスクを検討します。ACOG Committee Opinion 723
【4．検査と抗菌薬をどう進めるか】
血液培養と腰椎穿刺は、安全に、治療開始を大きく遅らせずに実施できる場合に先行します。抗菌薬を先に開始した場合も、安全が確認でき次第、髄液検査を検討します。
NICE NG240の1.6.3は、細菌性髄膜炎を疑ったら速やかに、病院到着から1時間以内に静注抗菌薬を開始するよう勧めています。「1時間まで待ってよい」という意味ではありません。NICE NG240・1.6.1〜1.6.3
髄液では細胞数・分画、蛋白、糖と同時期の血糖、グラム染色、培養、必要に応じた病原体PCRを評価します。抗菌薬投与後には、培養などの検出感度が低下しうることも考慮します。
腰椎穿刺前の安全性評価
妊娠していることだけを理由に腰椎穿刺を断念せず、呼吸・循環、出血リスク、穿刺部感染、頭蓋内占拠性病変や頭蓋内圧亢進を疑う所見を評価します。
穿刺前の画像は全例に必要ではありません。ただし、新たな局在神経徴候、瞳孔反応異常、重度または進行する意識障害などでは画像を検討し、腰椎穿刺を見合わせます。画像に先立ち、採血・抗菌薬投与・全身状態の安定化を進めます。NICE NG240・1.4.6〜1.4.14
【5．治療：リステリアと耐性菌を考慮する】
経験的抗菌薬
WHO 2025の市中発症細菌性髄膜炎に対する基本薬は、静注セフトリアキソンまたはセフォタキシムです。妊婦ではリステリアへの対応を追加し、耐性肺炎球菌の多い地域ではバンコマイシン併用も検討します。WHO 2025・B.2.2
国内の説明では、第3世代セフェムにアンピシリン静注を組み合わせる考え方を示します。海外資料の「アモキシシリン」は静注製剤を指しており、経口薬で代用する意味ではありません。重篤な薬剤アレルギーがある場合は、感染症専門医と代替治療を速やかに調整します。
投与量・投与間隔は髄膜炎に必要な髄液移行、腎機能、製剤の電子添文、施設の治療手順を確認して決めます。本稿では、未照合の成人投与量を固定値として掲載しません。
リステリア確定後の治療期間
NICE NG240の1.6.14では、リステリア髄膜炎に対して静注アモキシシリンまたはアンピシリンを21日間投与するとしています。SMFMの妊娠中リステリア症一般の治療期間を、そのまま髄膜炎へ置き換えないことが重要です。
合併病変や回復状況、併用薬の要否に応じて感染症専門医が調整します。NICE NG240・1.6.14
ステロイドを初期治療から検討する
細菌性髄膜炎を強く疑う場合は、デキサメタゾン併用も初期に検討します。NICEは、可能なら初回抗菌薬の直前または同時の投与を勧めていますが、ステロイドの準備で抗菌薬を遅らせません。
同指針では、起炎菌が肺炎球菌またはHibであれば継続し、その他の菌では中止します。リステリア確定後に漫然と継続しないよう再評価します。妊婦では母体への適応・利益とリスクを評価し、胎児肺成熟目的のステロイドとは区別します。NICE NG240・1.8.1〜1.8.5
HSV脳炎を疑う場合
意識障害、けいれん、局在徴候などからHSV脳炎を疑う場合は、アシクロビルの早期開始を検討します。髄膜炎全例への一律投与とは区別します。NICE NG240・1.6.7
【6．母体・胎児・新生児を並行して管理する】
まず母体の呼吸・循環を安定化し、重症度に応じて集中治療につなぎます。産科、感染症科、脳神経内科・救急科、新生児科で情報を共有し、妊娠週数と母体状態に応じて胎児を評価します。
髄膜炎という診断名だけで、直ちに分娩と決めるものではありません。一方、子宮内感染が敗血症の感染源と疑われる場合は、感染源の制御として分娩などが必要になることがあります。子宮外感染の管理と、子宮内感染の感染源制御を分けて考えます。SMFM Consult Series #67・推奨18
リステリアが疑われる場合は、胎児・胎盤感染も評価対象です。出生時には新生児担当者へ伝え、必要に応じて胎盤の病理・培養検査を検討します。SMFM 2026
【7．予防と退院後のフォロー】
食品由来のリステリア予防では、未殺菌乳製品、十分に加熱されていない加工肉、冷蔵スモーク魚などの扱いを具体的に説明します。冷蔵保存だけでリステリアが死滅するわけではありません。食品表示、十分な加熱、野菜・果物の洗浄、調理時の交差汚染防止を確認します。CDC・妊婦の食品安全情報
汚染が疑われる食品を食べたことだけで、無症状の妊婦へ一律に検査や予防抗菌薬を行うものではありません。発熱や全身症状が出た場合の受診方法を伝えます。SMFM 2026
肺炎球菌などの発症率研究だけから、全妊婦への一律のワクチン接種を結論づけることはできません。ワクチンは病原体、基礎疾患、渡航・曝露リスクなどに応じた適応で判断します。
回復後は、聴力、神経症状、認知面・心理面の変化にも注意し、必要な専門科フォローにつなぎます。WHO 2025・C：長期ケア
【押さえるべきポイント】
- 細菌性髄膜炎が疑われたら、母体の安定化と治療を急ぐ。
- 培養・髄液検査は重要だが、検査待ちで抗菌薬を遅らせない。
- 妊婦ではリステリアをカバーする。第3世代セフェム単独では不十分。
- 初期治療ではデキサメタゾンも検討し、原因判明後に継続の要否を見直す。
- 侵襲性感染症のリスクを、髄膜炎だけのリスクへ読み替えない。
- 分娩は母児の状態と産科適応、感染源制御の必要性から個別に判断する。
参考文献
- World Health Organization. WHO guidelines on meningitis diagnosis, treatment and care. 2025. 公式資料
- NICE. Meningitis (bacterial) and meningococcal disease: recognition, diagnosis and management. NG240. 2024. 推奨本文
- Pohl AM, et al. Foodborne Pathog Dis. 2019;16:290–297. doi:10.1089/fpd.2018.2548. 抄録
- Amin-Chowdhury Z, et al. J Infect. 2025;90:106363. doi:10.1016/j.jinf.2024.106363. 原著
- Prasad N, et al. Emerg Infect Dis. 2026;32:290–293. doi:10.3201/eid3202.251279. 原著
- SMFM. Diagnosis and Management of Infections due to Listeria monocytogenes During Pregnancy. 2026年10月19日掲載. 声明
- SMFM Consult Series #67: Maternal sepsis. 2023; reaffirmed 2025. 推奨
- ACOG Committee Opinion No.723. Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation. 2017. 公式資料
- CDC. Safer Food Choices for Pregnant Women. 食品安全情報
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本記事は医療者向けの学習資料です。個別の診療では、最新の国内診療指針、電子添文、施設の手順を確認し、患者背景に応じて判断してください。
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