MD双胎（一絨毛膜二羊膜双胎）の管理：膜性診断・TTTS・sFGR・TAPS・FLPの適応・分娩時期

MD双胎（一絨毛膜二羊膜双胎：MCDA）は、胎盤を共有するために、単胎やDD双胎にはない合併症（TTTS・sFGR・TAPS・一児死亡）が起こります。見つける時期と、介入する時期を逃さないことが、この管理の要点です。本記事では、膜性診断から、各合併症の診断基準・分類・管理、胎児鏡下胎盤吻合血管レーザー凝固術（FLP）の適応基準、分娩時期まで、臨床でそのまま使える形にまとめました。

【この記事の要点】
・膜性診断は妊娠14週までに。MDと診断したら16週から2週ごとに、羊水量・膀胱・推定体重・臍帯動脈血流・MCA-PSVを確認する
・TTTSは羊水量の不均衡（受血児 DVP ≧8 cm、供血児 DVP ≦2 cm）で診断。Quintero II〜IV期が16〜26週ならFLPの適応
・sFGRは臍帯動脈の拡張期血流で Gratacós 分類（I〜III型）。II・III型は高次施設で管理
・TAPSは羊水量に差が出ない。MCA-PSV（供血児 >1.5 MoM／受血児 <1.0 MoM）で拾う
・一児死亡では、生存児の死亡・神経学的後遺症のリスクが高い。MRIでの評価が必要
・無合併のMD双胎の分娩時期は、36週台を中心に計画（推奨は組織により差がある）

【高次施設へ即日相談する所見】
・TTTS Stage II〜IV
・Stage Iの進行、母体の呼吸苦・腹部緊満、急速な羊水増加
・sFGR II・III型、静脈管（DV）の異常
・TAPS Stage II以上（特に32週未満）
・胎児水腫
・一絨毛膜双胎の一児死亡
・TRAP sequence
・一児の重大な形態異常
・PPROM、出血、感染の徴候、切迫早産
・CTGまたは胎動の異常

1. MD双胎の基礎：膜性診断と胎盤吻合
2. 健診（サーベイランス）
3. TTTS（双胎間輸血症候群）
4. FLP（胎児鏡下胎盤吻合血管レーザー凝固術）の適応基準
5. 一児死亡（single IUFD）
1. 対応
6. sFGR（選択的胎児発育不全）
7. TAPS（双胎貧血多血症）
8. その他の一絨毛膜双胎の問題
9. 分娩時期と分娩方法
1. 無合併のMD双胎の分娩時期
2. 分娩方法
10. 臨床での要点（まとめ）
参考文献

1. MD双胎の基礎：膜性診断と胎盤吻合

膜性診断

膜性診断は、妊娠11〜13週6日（遅くとも14週まで）に行います。この時期なら、診断の精度が最も高くなります。診断が遅れたり、曖昧なまま管理が始まったりすると、MD双胎に必要な管理の開始が遅れます。

膜性	超音波所見	胎盤	頻度の目安
DD双胎（二絨毛膜二羊膜）	λ（ラムダ）サイン：隔壁の根元に、胎盤組織が三角形に入り込む。隔壁が厚い	2つ（癒合のことがある）	双胎全体の約70〜80%
MD双胎（一絨毛膜二羊膜）	Tサイン：隔壁の根元が薄く、T字型。胎嚢は1つ	1つ（共有）	約20〜30%
MM双胎（一絨毛膜一羊膜）	隔壁がない。臍帯の相互巻絡を高頻度に認める	1つ（共有）	まれ（約1%）

妊娠初期（特に9週未満）は隔壁が薄く見え、評価しにくい。10〜14週に再評価する
性別が異なる、または胎盤が明らかに2つある場合は、二絨毛膜双胎を疑う。ただし、性別の異なる二卵性の一絨毛膜双胎や、胎盤が2つ（副胎盤）あるまれな一絨毛膜双胎が報告されており、例外がある
膜性診断が困難な場合は、臨床的には一絨毛膜双胎として管理する（産科編2026 CQ701、C）。卵黄嚢の数のみでの膜性診断は妥当ではない
14週以降は、羊膜と絨毛膜が癒合して診断が難しくなる。隔膜起始部の形状（λ／Tサイン）、隔膜の厚さ、胎盤数、性別を参考にする

【国内の推奨：産科編2026 CQ701「双胎の膜性診断の時期と方法は？」】
1. 妊娠14週までに診断する（B）
2. 絨毛膜数は、胎嚢の数で診断する（A）
3. 羊膜数は、胎嚢の中の胎児を含む羊水腔を囲う羊膜の数で診断する（A）
4. 絨毛膜と羊膜、羊膜同士が癒合している場合は、子宮壁からの隔膜起始部の形状（λサイン・Tサイン）で診断する（B）
5. 14週までに診断されなかった場合は、隔膜起始部の形状、隔膜の厚さ、胎盤数、性別などを参考にし、診断できなければ一絨毛膜双胎として管理する（C）
※ λ／Tサインを用いた診断は、13週頃までは精度が高い（感度99%、特異度95%以上）。9週以前は羊膜が薄く、見えにくいことがある

胎盤の血管吻合

MD双胎の胎盤は、ほぼ全例で、2児の血管が吻合しています。吻合には3種類あります。

動脈−動脈（AA）吻合：表面にあり、双方向に流れる。TTTSの発症を抑えるように働くことが多い
静脈−静脈（VV）吻合：表面にあり、双方向に流れる
動脈−静脈（AV）吻合：胎盤の深部にあり、一方向に流れる。AV吻合の流れが偏ると、TTTSやTAPSの原因になる

胎盤の分配の偏り（臍帯の付着の位置、血管の分布）は、sFGRの原因になります。

合併症の頻度

合併症	頻度の目安（MD双胎）	発症の時期
TTTS	約9%	主に16〜26週（妊娠16週以降の第2三半期に好発）
sFGR	約15%	中期以降
TAPS（自然発症）	約2〜3%	中期〜後期（FLP後にも起こる）
一児子宮内死亡	約4%	全期間
TRAP sequence	MD双胎の約1%	初期から診断可能

頻度は、産科編2026 CQ702（MD双胎における発症率）に基づきます。これらは重複して発症することがあります。

一絨毛膜双胎に特有の疾患の整理（産科編2026 CQ702 表1をもとに作成）

疾患	病因と疾患概念	頻度	診断基準	経過観察での予後
TTTS	胎盤の吻合血管を介する血流の不均衡による、羊水量の不均衡	約9%	羊水過多（>8 cm）と羊水過少（<2 cm）	経過観察では、80%以上が胎児死亡・新生児死亡。羊水過多による流早産
sFGR	胎盤占有領域の不均衡（占有領域の小さい児が発育不全）と、吻合血管を介する血流の不均衡	約15%	一児の推定体重 <−1.5 SD、または推定体重差 >25%（国際的には統一されていない。わが国で広く用いられている基準）	臍帯血流異常の有無によるType分類で予後が異なる。II型・III型は予後不良（CQ703解説）
TAPS	ごく細い動脈−静脈吻合を介した血液の移行による、Hbの不均衡。自然発症と、FLP後の医原性がある	2〜3%	MCA-PSVの差が0.5 MoM以上（国際的に議論が続いている）。参考所見：胎盤のエコー輝度の差、多血児の肝内高輝度点状エコー	両児のHb（≒MCA-PSV）の差の程度により幅があり、一定の見解はない
TRAP sequence	動脈−動脈吻合を介した臍帯動脈の血流移動。一児が心構造を欠く（または痕跡的な心臓のみ）無心体で、健常児（ポンプ児）が、無心体の循環を負担する	約1%	一児が水腫様で、心構造を欠くか、痕跡的な心臓のみ。カラードプラで、無心体に流入する臍帯動脈の逆行性血流を認める	逆行性血流が消失しない場合、ポンプ児の高拍出性心不全、羊水過多、胎児死亡

2. 健診（サーベイランス）

MD双胎は、妊娠16週以降、少なくとも2週ごとの超音波検査が推奨されています（ISUOG 2016）。施設によっては、1週ごとに行います。

【国内の推奨：産婦人科診療ガイドライン産科編2026 CQ702「一絨毛膜双胎の取り扱いは？」】
1. 一絨毛膜双胎は、ハイリスク新生児の管理が可能な施設、またはそうした施設と緊密に連携しながら管理する（B）
2. TTTSやsFGRなどの合併症を念頭に、妊娠16週以降は分娩まで少なくとも2週ごとに超音波検査を行い、羊水量の不均衡と胎児発育に注意する（B）
3. 一絨毛膜一羊膜（MM）双胎では、胎児死亡や胎児機能不全のリスクを念頭に管理する（C）

時期	確認すること
11〜13週6日	膜性診断、NT、頭殿長（CRL）の差。NTやCRLの差が大きい場合は、TTTS・sFGRのリスク因子と考えて、密に追う
16週〜（2週ごと）	毎回：両児のDVP、膀胱の有無、胎動、心拍。定期的に：胎児計測、推定体重と体重差（％）、臍帯動脈（UA）ドプラ。MCA-PSV：TAPSのハイリスク症例（胎児心拡大、胎児水腫、臍帯動脈拡張期血流異常、羊水過多、FLP後、sFGR）では、計測によるスクリーニングが推奨されているが、効果は現時点で不明（産科編2026 CQ702解説）
18〜22週	形態異常のスクリーニング。MD双胎は心奇形のリスクが高く、胎児心エコーを考慮する
TTTS・sFGR・TAPSの疑い	1週間に1回程度以上の胎児血流計測などで評価するのが望ましい（産科編2026 CQ703）。静脈管（DV）・臍帯静脈（UV）ドプラを追加。高次施設へ紹介
32週以降	胎児健常性（fetal well-being）の評価（NST・羊水・血流・胎児発育）。ACOGは、MD双胎では妊娠32週からの評価を推奨（産科編2026 CQ705解説）。無合併のMD双胎で、ルーチンの入院管理を行う根拠は乏しい（臍帯の絡まりは主にMM双胎の問題）
必要時（頸管）	18〜24週、症状・既往・FLPの前後など、必要に応じて子宮頸管長を評価。短縮は早産とFLP後の管理に影響する

DVP（deepest vertical pocket：最大垂直羊水深度）の測り方：胎児の四肢や臍帯を含まない最も深い羊水ポケットを、それぞれの羊膜腔（2つ）で測ります。TTTSの診断に用いる値は、3項のとおりです。

3. TTTS（双胎間輸血症候群）

診断

診断基準：MD双胎で、供血児のDVP ≦2 cmと受血児のDVP ≧8 cmが併存すること。ただし、Eurofetus／ISUOGの基準では、受血児の基準を妊娠20週以降 ≧10 cmとする。北米では、全妊娠週数を通じて ≧8 cm を用いることがある。使用した基準を明記する。産科編2026（CQ702 表1）では、羊水過多（>8 cm）と羊水過少（<2 cm）と記載されている

体重差だけではTTTSと診断しない。羊水量の不均衡が診断の必須条件
供血児は羊水過少で、stuck twin（膜に張り付いて動かない）になることがある
受血児は、尿量が増え、心臓に容量負荷がかかる。心機能の評価（心拡大、房室弁逆流、右心室肥大）が予後を左右する
sFGRで一方に羊水過少を伴う場合は、TTTSとの鑑別が必要。この場合は、受血児側の羊水過多があるかが決め手

Quintero分類

Stage	所見
I	羊水量の不均衡（供血児 DVP ≦2 cm、受血児 DVP ≧8 cm）。供血児の膀胱が見える。ドプラは正常
II	十分な観察を行っても、供血児の膀胱が確認できない。ドプラは正常
III	異常なドプラ所見：臍帯動脈の拡張期血流の途絶／逆流、静脈管のa波の逆流、臍帯静脈の拍動のいずれか（供血児または受血児）
IV	胎児水腫（どちらか一方）
V	一児または両児の死亡

Quintero分類は、重症度の分類として広く使われていますが、経過の予測や、受血児の心機能の評価としては不十分と指摘されています（Stage IIIで予後が大きく異なる、など）。心機能の評価（Cincinnati・CHOPスコア）を併用する施設もあります。

自然経過と治療の考え方

未治療のTTTS（特に早期・重症のもの）は、周産期の予後が非常に不良で、経過観察では80%以上が胎児死亡・新生児死亡とされる（産科編2026 CQ702 表1）。羊水過多による流早産も問題になる
Stage I：多くは進行せず、安定または改善する。慎重な経過観察（少なくとも週1回の超音波）が基本。進行（Stage II以上）した場合や、症候性の羊水過多など母体の症状がある場合に、FLPを検討する
Stage II〜IV（16〜26週）：FLPが標準治療
Stage V：一児死亡後の管理（本記事5項）

4. FLP（胎児鏡下胎盤吻合血管レーザー凝固術）の適応基準

FLPとは

母体の腹壁から子宮に、細径の胎児鏡を挿入し、胎盤表面の吻合血管を、レーザーで凝固して、2児の血流の行き来を断つ治療です。TTTSの原因に対する治療で、羊水除去（amnioreduction）より、神経学的な後遺症なしの生存が良いことが、ランダム化比較試験（Eurofoetus, Senat 2004）で示されています。この試験では、少なくとも1児が生後28日まで生存した割合は、レーザー群 76%、羊水除去群 56%でした。

日本では、2002年に導入され、2012年に保険適用となりました。実施施設は限られており、TTTSが疑われた場合は、胎児治療を行う周産期センターへ紹介します。

【国内の推奨：産科編2026 CQ703】
1. TTTS・sFGR・TAPSを疑う場合は、妊娠管理と新生児管理が可能な施設で管理する（B）
2. 妊娠16週以降のTTTSは、FLPの可能な施設と連携をとる（B）
3. 妊娠16〜25週のsFGRで、臍帯動脈血流異常と羊水過少を呈する場合は、FLPの可能な施設と連携をとる（C）
※ FLPが実施困難な場合や、要件を満たさない場合は、経過観察、羊水除去、新生児治療が選択されることがある。胎児治療が可能な施設は、日本胎児治療グループ（fetusjapan.jp）の情報を参照する

適応の整理

区分	条件	考え方
標準的な適応	MD双胎のTTTSで、Quintero Stage II〜IV、妊娠16〜26週	FLPが第一選択。国際的にほぼ一致した適応
個別に判断	Stage Iで、症候性の羊水過多など母体の症状、進行の兆候、心機能の変化、早産リスクの上昇（頸管長の短縮など）がある場合	少なくとも週1回の評価が基本。頸管長の短縮は、独立した適応ではなく、進行・早産のリスクや母体症状と合わせて判断する因子（SMFM 2024）
個別に判断	26週以降のTTTS（Stage II〜IV）	実施できる施設は限られる。羊水除去、早期の分娩、FLPを比較して決める。国際的に十分なエビデンスがない
個別に判断	16週未満（特に14〜16週）のTTTS	手技が難しく、成績の報告も限られる。高次施設で検討
技術的に難しい・慎重	前壁胎盤（穿刺経路・胎児鏡の操作が難しくなる技術的な因子で、禁忌ではない）、羊水混濁（出血・感染の疑い）、PPROM、切迫流産、子宮頸管無力、母体の重篤な合併症	経験のある施設では実施できることが多い。術式（体位、鏡の角度、羊水の入れ替えなど）を高次施設で検討し、難しい場合は、羊水除去などの代替手段

適応外または慎重に判断する場合を整理すると、次のとおりです。

sFGRのみで、羊水の不均衡がない：TTTSではないので、FLPの標準的な適応ではない（II・III型のsFGRに対する治療は、本記事の項目6）
TAPSのみ：TTTSの診断基準を満たさないため、FLPは必須ではない（本記事の項目7）
一児に重度の形態異常がある：選択的減胎（胎児減数）の適応を検討
Stage IVは原則としてFLPの適応だが、不可逆的な胎児障害、極端に不良な全身状態、破水・感染・陣痛などがある場合は、治療の可能性を胎児治療施設で個別に判断する。両児が既に死亡している場合は適応外

術式：選択的凝固とSolomon法

選択的凝固：吻合血管のみをレーザーで凝固する。見落とした吻合（残存吻合）が、再発TTTSやTAPSの原因になる
Solomon法：吻合血管を凝固したあと、胎盤の血管の赤道（境界線）に沿って、凝固線を引く。残存吻合を減らす。ランダム化比較試験（Slaghekke, Lancet 2014）で、再発TTTSとFLP後のTAPSが有意に減少し、近年は多くの施設で標準的な術式になっている

成績と合併症

生存率：産科編2026 CQ703は、FLPにより、両児生存が約70%、少なくとも1児の生存が90%以上と引用している。成績は、重症度（Stage）、術時週数、胎盤の位置、施設の経験に左右される
PPROM：FLP後の主な合併症。術後2〜3週以内に起こることが多い。早産の最大の原因
早産：術後の分娩週数の中央値は、33〜34週前後との報告が多い
再発TTTS・FLP後のTAPS：残存吻合による（Solomon法で減少）
一児死亡：術後も起こりうる。生存児の評価（本記事5項）
神経学的後遺症：報告により異なるが、重度のものが数%〜10%程度とされる。生後の評価を継続
母体合併症：出血、感染、羊水漏出、胎盤早期剥離など。まれ

術後の管理

術後1〜3日以内に、超音波で、両児の生存・羊水量・膜の状態を確認する
術後は、週1回の超音波を約6週間行い、その後は少なくとも2週ごとに評価する（SMFM 2024）。再発TTTS、TAPS、sFGR、羊水量、MCA-PSV、胎児発育、脳病変を確認する
子宮収縮・子宮頸管長・感染の徴候を確認する
胎児の脳（頭部超音波・MRI）を、中期以降に評価する施設が多い
TTTSが解消し、2児とも安定している場合の分娩時期は、34〜36週が一つの目安（SMFM 2024）。早産歴、PPROM、発育、ドプラ、施設の方針により個別化する

5. 一児死亡（single IUFD）

一絨毛膜双胎で一児が死亡すると、胎盤の吻合を通じて、急激な血圧低下と、血液の流出（死亡児の血管への逆流）が、生存児に起こります。これにより、生存児の貧血、脳虚血（脳白質の損傷）、死亡が起こりえます。

	一絨毛膜双胎	二絨毛膜双胎
生存児の死亡	約15%	約3%
神経発達の異常	約26%	約2%
出生後の頭部画像の異常	約34%	約16%

（Hillman SC, et al. Obstet Gynecol 2011。研究間の異質性を含む系統的レビューによる概算値）

【国内の推奨：産科編2026 CQ704「双胎一児死亡時の対応は？」】
1. 二絨毛膜双胎の場合は、待機的管理を行う（B）。胎児間の輸血が起こらないため、急速遂娩を考慮する必要はない。生存児の死亡・神経学的後遺症への影響はない。ただし、膜性にかかわらず早産のリスクがある（先に生まれる児の死亡のほうが早産に至りやすいとの報告がある）
2. 一絨毛膜双胎の場合は、生存児の貧血と胎児健常性に注意しながら待機的管理を行う（C）
3. 一絨毛膜双胎では、最善を尽くしても、生存児の神経学的後遺症・周産期死亡のリスクが高いことを、妊婦・家族に説明する（C）
4. 母体が抗RhD陰性の場合は、膜性を問わず、抗D免疫グロブリンを投与する（B）
※ 一絨毛膜双胎の胎盤では、ほぼ100%に両児間の血管吻合がある。第2三半期以降に一児が死亡すると、生存児の重篤な神経発達障害は18〜29%、胎児死亡は15〜41%と報告されている

対応

待機的管理が基本：一児死亡の確認後に、生存児を急速に娩出しても、予後が改善するというエビデンスはない。生存児の貧血と胎児健常性（fetal well-being）に注意しながら管理する（産科編2026 CQ704、C）。生存児がすでに成熟している場合は、早期娩出も考慮される
生存児のMCA-PSVで貧血を評価する（死亡の確認後、なるべく早く）。後日のMCA-PSVが正常でも、死亡時の一過性の低灌流・貧血は否定できない。貧血が疑われる場合は、胎児採血で実測値を確認し、胎児輸血が行われることもあるが、胎児輸血が神経学的に障害のない生存（intact survival）に寄与するかは、現時点で不明
連続的な神経超音波に加え、胎児脳MRIで脳病変を評価することを推奨するガイドラインがある。時期は、死亡の約4〜6週後を考慮する（超音波では、脳病変の検出が遅れる）
分娩時期：一絨毛膜双胎では、母体・胎児の適応がない限り、34週未満の分娩は推奨されず、36週以降での分娩が考慮される。個別の検討が必要（産科編2026 CQ704解説）。SMFM 2024は、FLP後の一児死亡で、早期分娩の適応がなければ、生存児は39週での分娩を推奨している
妊婦・家族に、最善を尽くしても、生存児の神経学的後遺症・周産期死亡のリスクが高いことを説明する（C）。出生後の神経発達のフォロー体制を整える
母体がRhD陰性の場合は、膜性を問わず、感作予防として抗D免疫グロブリンを投与する（B）
母体の凝固異常（死胎児症候群）のリスクは低い
死産証書の妊娠週数は、診断時の週数でなく、娩出時の週数で記載する（厚生労働省の記入マニュアル）

6. sFGR（選択的胎児発育不全）

定義

定義は、国際的に統一が進められてきました。ISUOG 2016では、一児の推定体重が10パーセンタイル未満、かつ推定体重の差が25%以上とされていました。2019年のDelphi合意（Khalil 2019）では、次のとおり定義されています。

sFGR（一絨毛膜双胎）の定義（Delphi合意 2019）：次の①または②
① 一児の推定体重が3パーセンタイル未満
② 次の4項目のうち2つ以上：一児の推定体重が10パーセンタイル未満、一児の腹囲（AC）が10パーセンタイル未満、推定体重の差が25%以上、小さい児の臍帯動脈PIが95パーセンタイル超

体重差（％）は、（大きい児の推定体重 − 小さい児の推定体重）÷ 大きい児の推定体重 × 100で計算します。

国内の基準：産科編2026（CQ702 表1）では、「一児の推定体重が−1.5 SD未満、または推定体重差が25%超」が、わが国で広く用いられている基準として記載されています（国際的には統一されていません）。どの基準を使用したかを明記します。

Gratacós分類

小さい児の臍帯動脈の拡張期血流のパターンで分類します。

型	臍帯動脈の拡張期血流	特徴・予後	管理と分娩時期の目安
I型	正常（拡張期血流あり）	予後は比較的良好で、多くは安定した経過をたどる。小さい児の死亡は少ない	2週ごと（必要なら週1回）の評価。34〜36週で分娩
II型	持続的な拡張期血流の途絶／逆流（AREDF）	小さい児の悪化・子宮内死亡のリスクが高い（発育不全児の90%に胎児機能不全：Gratacós 2007）。多くは進行性に悪化するが、悪化時期の正確な予測は困難（DV・CTGで評価）	週1回以上の密な管理。早期・重症例は、胎児治療施設へ紹介し、FLPまたは臍帯凝固術を検討（全例に行う標準治療ではない）。概ね30〜34週（DV・CTG・在胎週数などで決定）で分娩
III型	間欠的な拡張期血流の途絶／逆流（周期的に変化）	胎盤の大きな吻合（AA吻合）による。予測できない突然の胎児死亡（小さい児 15.4%、大きい児 6.2%：Gratacós 2007）と、大きい児の脳障害のリスク（出生後の脳実質障害 19.7%）	高次施設で管理。32〜34週での分娩を検討（突発的な悪化がありうる）。介入（FLP・臍帯凝固）は、早期・重症例を胎児治療施設へ紹介して検討

なお、本表の分娩週数は、Gratacósらの分類（2007）に加え、後続の研究・ガイドライン・専門家合意に基づく目安です（2007年の論文は、主に分類と自然経過を報告したもので、分娩週数を直接規定したものではありません）。次のような所見があれば、前倒しを検討します：静脈管（DV）a波の消失・逆流、CTG／cCTGの悪化、BPPの悪化、臍帯動脈所見の進行、胎児水腫、胎動減少、母体合併症・破水・感染・常位胎盤早期剥離

sFGRのGratacós分類（臍帯動脈の拡張期血流）：I型は正常（分娩34〜36週）、II型は持続的な途絶／逆流（32週前後）、III型は間欠的な途絶／逆流（32〜34週前後） — 図：sFGRのGratacós分類（臍帯動脈の拡張期血流と分娩週数の目安）

【国内の推奨・報告：産科編2026 CQ703】
・I型は比較的予後良好で、妊娠週数を考慮しつつ、超音波検査・BPS・胎児心拍数陣痛図で待機的に管理する
・II型では発育不全児の90%に胎児機能不全、III型では発育不全児の15.4%・大きい児の6.2%に突発的な胎児死亡が起こる（Gratacós 2007）。出生後の脳実質障害は、II型の発育不全児の14.3%、III型の大きい児の19.7%
・国内の多施設後方視的研究では、発育不全児に羊水過少を伴うと特に予後不良（胎児死亡のOR 14.5［2.2〜93.2］）。現在は、妊娠16週〜25週6日のII型・III型で羊水過少を合併する場合にFLPが行われている
・国内のFLP後の成績：術後の胎児死亡は、発育不全児 48.9%、大きい児 2.3%。3歳時の神経学的異常のない生存は、発育不全児 46.7%（生存児の91.3%）、大きい児 86.4%（生存児の88.4%）

管理の選択肢

慎重な経過観察（expectant management）：I型、あるいは、予後や母体の希望に応じた他の型
選択的減胎（臍帯凝固術：RFA・バイポーラ臍帯凝固）：小さい児を減胎し、大きい児を守る。II・III型で、小さい児の死亡による、大きい児への影響（一児死亡の問題）を避けたい場合。倫理的・社会的な議論を要する
FLP：胎盤の吻合を断つ。sFGRで、2児とも生存させたい場合に検討（技術的に難しく、成績は、TTTSより劣る）
早期の分娩：32〜34週以降、胎児の悪化の兆候があれば分娩

上記の選択は、妊娠週数・型・小さい児の状態・両親の価値観で決まります。複数の選択肢と、その予後の不確かさを、共有して決めることが大切です。

単胎のFGRとの違いは、関連記事「胎児発育不全（FGR）」「GRIT試験」もあわせてご覧ください。MD双胎のsFGRでは、同じ臍帯動脈の拡張期血流途絶でも、経過がまったく異なります。

7. TAPS（双胎貧血多血症）

TAPSは、ごく細い（直径1 mm未満）AV吻合を通じて、血液がゆっくり一方向に移動し、一児が貧血、他児が多血になる病態です。羊水の不均衡は伴いません（TTTSとの違い）。

自然発症：MD双胎の約2〜3%（産科編2026 CQ702）
FLP後のTAPS：残存した細い吻合による。Solomon法で減少
貧血の児（供血児）は、MCA-PSVが上昇。多血の児（受血児）は、MCA-PSVが低下
多血の児は、肝臓のエコー輝度の増強（星空様）や、胎盤の厚みの差（貧血児側の胎盤が厚く、輝度が高い）を伴うことがある

診断

	基準
出生前	MCA-PSV：供血児 >1.5 MoM、かつ受血児 <1.0 MoM（TTTSの所見がない）。SMFM 2024では、これに加え、児間のΔMCA-PSV >0.5 MoMも基準としている。国内（産科編2026 CQ702 表1）は、MCA-PSVの差が0.5 MoM以上を診断基準とし（国際的に議論が続いている）、参考所見として、胎盤のエコー輝度の差と、多血児の肝内高輝度点状エコーを挙げている
出生後	2児のヘモグロビン値の差が >8 g/dL、かつ、網状赤血球数の比が >1.7、または、胎盤に微細（<1 mm）な吻合血管がある

基準

出生前

MCA-PSV：供血児 >1.5 MoM、かつ受血児 <1.0 MoM（TTTSの所見がない）。SMFM 2024では、これに加え、児間のΔMCA-PSV >0.5 MoMも基準としている。国内（産科編2026 CQ702 表1）は、MCA-PSVの差が0.5 MoM以上を診断基準とし（国際的に議論が続いている）、参考所見として、胎盤のエコー輝度の差と、多血児の肝内高輝度点状エコーを挙げている

出生後

2児のヘモグロビン値の差が >8 g/dL、かつ、網状赤血球数の比が >1.7、または、胎盤に微細（<1 mm）な吻合血管がある

MCA-PSVの基準は、診断精度が高くない（感度・特異度が限られる）との指摘があります。MCA-PSVの差が重要とする報告もあり、単一の測定でなく、経時的な変化や、他の所見（胎盤の差、肝臓の輝度）を合わせて判断します。従来のSlaghekke分類、Delphi合意、SMFMでは閾値が異なるため、どの基準を使用したかを明記します。

従来のSlaghekke出生前Stage分類

Stage	所見
1	供血児 MCA-PSV >1.5 MoM、受血児 <1.0 MoM。他の所見なし
2	供血児 MCA-PSV >1.7 MoM、受血児 <0.8 MoM。他の所見なし
3	Stage 1または2に加えて、供血児の心機能の障害（臍帯動脈の拡張期血流の途絶／逆流、静脈管a波の逆流、臍帯静脈の拍動）
4	供血児の胎児水腫
5	一児または両児の死亡（TAPSに続発）

管理

TAPSの管理は、コンセンサスが確立していません（産科編2026 CQ703解説でも、管理指針は確立していないとされています）。SMFM 2024は、Stage II以上で32週未満に診断された場合や、TTTSなど他の合併症が疑われる場合に、胎児治療施設への相談・紹介を推奨しています。選択肢は次のとおりです。

慎重な経過観察：Stage 1〜2で、週1回のMCA-PSV・ドプラ
早産でない場合の早めの分娩：満期に近い週数で、診断された場合
FLP：早期（26週まで）に診断され、技術的に可能な場合。残存吻合を直接凝固する
貧血児への子宮内輸血（±多血児の部分交換輸血）：FLPが難しい場合の選択肢
選択的減胎：重症例、または一児が重篤な状況の場合

出生後は、両児のヘモグロビン値・網状赤血球数を確認し、貧血児の輸血、多血児の部分交換輸血（過粘稠）を判断します。長期的な神経発達のフォローを行います。

8. その他の一絨毛膜双胎の問題

TRAP sequence（無心体双胎）

一児が無心体（心臓がなく、他児の血流で生きている）となり、ポンプ児（正常な児）の心臓に負荷がかかる病態です。一絨毛膜双胎の約1%に起こります。ポンプ児は心負荷により予後不良となりうるため、診断時点で胎児治療施設へ紹介し、無心体／ポンプ児の大きさの比、増大の速度、ポンプ児の心機能、羊水量などから、経過観察または血流遮断術（RFA・バイポーラ凝固）の時期を判断します。介入を行う場合は、初期〜中期（おおむね12〜16週前後）に行われることが多いです。

【国内の記載：産科編2026 CQ703（TRAP sequence）】
・双胎一児死亡と診断されていた児の増大を認めた場合は、TRAP sequenceを疑う（B）
・診断：一児が水腫様で、心構造を欠くか痕跡的な心臓のみ。カラードプラで、無心体に流入する臍帯動脈の逆行性血流を認める
・ポンプ児の高拍出性心不全 53%、羊水過多 46%、妊娠18週以前の胎児死亡約30%と報告されている
・予後不良因子：無心体／ポンプ児の体重比（腹囲比）の増大（体重比50%以上でポンプ児の死亡率45%）、ポンプ児の心不全、羊水過多
・逆行性血流が自然に消失する場合もある。消失せず、予後不良因子がある場合は、血流遮断術（ラジオ波焼灼術など）やFLPが示される
・新生児管理が可能な施設で妊娠管理を行い、血流遮断術が可能な施設と連携する（C）

MM双胎（一絨毛膜一羊膜双胎：MCMA）

2児が同じ羊膜腔にあり、臍帯の相互巻絡を高頻度に認める。ただし、巻絡と胎児死亡との関連は乏しいと報告されている。胎児死亡の原因は、先天異常、自然流産、TTTSなど多様（産科編2026 CQ702解説）
TTTSなどの合併症は、MM双胎でも起こりうる
胎児死亡のリスクは時期により異なる（16週未満で約50%、24週以降で約6%。国内の多施設研究では22週以降で2%）。胎児機能不全などによる緊急帝王切開は60%と高頻度。第2三半期以降の入院管理は、外来管理より胎児死亡が少ない（3.0% vs 7.4%、メタ解析）ため、入院管理も考慮される。分娩は32〜34週頃の帝王切開が推奨されている（31〜32週の胎児死亡 1.0%、33〜34週 2.2%）
結合双胎は、MCMAに合併する。出生前に診断し、専門施設で管理

一児に形態異常がある場合

一絨毛膜双胎では、血管吻合により、一児の治療（胎児手術・減胎）が、他児に影響します。選択的減胎は、臍帯血流を断つ方法（RFA・バイポーラ臍帯凝固）で行います（KCl注入は、一絨毛膜双胎では禁忌）。実施の時期は、治療の可否・診断の確定のタイミングで決めます。

9. 分娩時期と分娩方法

無合併のMD双胎の分娩時期

無合併のMD双胎の分娩時期は、子宮内死亡のリスク（特に後期）と、早産・新生児合併症のバランスで決めます。国際的にも、推奨に幅があります。

病態	分娩時期の目安	備考
無合併のMCDA	36週台を中心に計画（遅くとも37週0日まで）	推奨は組織により幅がある（下記）
FLP後、TTTSが解消、2児とも安定	34〜36週	SMFM 2024。早産歴・PPROM・発育・ドプラで個別化
sFGR I型	34〜36週
sFGR II型	概ね30〜34週	DV・CTGなどで決定
sFGR III型	32〜34週を検討	突発的な悪化がありうる
MCMA	32〜34週、原則として帝王切開
TAPS・一児死亡	重症度、週数、血流・画像所見で個別化	FLP後の一児死亡で早期分娩の適応がなければ39週（SMFM 2024）

産科編2026 CQ705の解説は、分娩至適週数について「一定の見解が得られていない」としています。2016年のシステマティックレビューでは、合併症のないMD双胎は36週台での分娩を考慮すべきとされ、ACOGではMD双胎で34〜37週台（MM双胎は32〜34週の帝王切開）、North American Fetal Therapy Networkのコンセンサスでは36〜37週台が推奨されています。国際的には、ISUOG 2016が36週0日〜37週0日、NICE NG137が36週0日以降（遅くとも37週0日まで）です。37週以降も妊娠を継続する場合は、同時期の単胎より胎児健常性に注意します。

早産予防：無症状の双胎に対する、ルーチンの予防的な子宮収縮抑制薬、予防的頸管縫縮術、黄体ホルモン、子宮頸管ペッサリー、予防的入院・安静は、いずれも早産予防効果が示されていません（産科編2026 CQ705解説）。

合併症がある場合（sFGR・TAPS・FLP後・一児死亡後など）は、上表を目安に、胎児の状態（ドプラ・CTG・羊水）で個別化します。

分娩方法

第1児が頭位：経腟分娩が選択可能。第2児の胎位、医療施設の体制・水準を総合して分娩様式を決める（産科編2026 CQ705、C）。第1児が頭位であれば、第2児の胎位にかかわらず、帝王切開の優位性は示されていない。計画帝王切開と経腟分娩のRCT（Twin Birth Study）でも、2歳時の神経学的予後に差はない。MD双胎のみの解析でも、第1児が頭位であれば、新生児の重症合併症率に差はない
第1児が骨盤位：帝王切開を選択する根拠は、エビデンスからは得られていない。ただし、経腟トライアルには、単胎骨盤位以上の慎重さが求められる
経腟分娩時：両児の心拍数を連続的にモニタリングする（B）。第1児の分娩後は、第2児の心拍数と胎位を確認する（B）。分娩前に頭位・頭位でも、第2児の約12%が頭位以外になるため、分娩室に超音波断層装置を準備する。双胎第1児の経腟分娩では、子宮底圧迫法は避ける
MM双胎・結合双胎：帝王切開
FLP後・sFGR・TAPSなど：胎児の状態と施設の体制で決める
分娩前に、NICUのある施設で、麻酔科・新生児科・産科の連携体制を確認する

【国内の推奨：産科編2026 CQ705「双胎診断後の基本的な管理・分娩の方法は？」】
1. 産科合併症（早産、妊娠高血圧症候群、HELLP症候群、貧血、血栓塞栓症、胎児発育異常、産後の過多出血など）に留意して、妊婦健診・分娩・産褥管理を行う（A）
2. 37週以降も妊娠を継続する場合は、同時期の単胎よりも胎児健常性に注意する（B）
3. 第1児が頭位であれば経腟分娩が選択可能。第2児の胎位、施設の体制・水準を総合して分娩様式を選択する（C）
4. 経腟分娩時は、両児の心拍数を連続的にモニタリングする（B）
5. 経腟分娩では、第1児の分娩後に、第2児の心拍数と胎位を確認する（B）

ステロイド（胎児肺成熟）：24〜34週未満で、1週以内の早産が予想される場合は、母体へのステロイド投与を行います（産科編2026の推奨に従う）。

10. 臨床での要点（まとめ）

膜性診断は、妊娠14週まで（11〜13週6日が最適）。MDの診断で、サーベイランスを開始する
16週から2週ごと：DVP、膀胱、推定体重の差、UAドプラ、MCA-PSV。異常があれば、週1回以上
TTTS：羊水量の不均衡で診断。Quintero分類。Stage II〜IV、16〜26週はFLPの適応。Stage Iは、経過観察＋進行・頸管短縮などで個別に判断
FLP：Solomon法が標準化しつつある。術後の最大の問題はPPROM・早産。週1回の超音波で、再発・TAPSを確認
sFGR：Gratacós分類（I〜III型）。II・III型は高次施設。分娩は、I型で34〜36週、II型で概ね30〜34週、III型で32〜34週が目安
TAPS：羊水量に差が出ない。MCA-PSV（供血児 >1.5 MoM、受血児 <1.0 MoM。SMFMはΔMCA-PSV >0.5 MoMも基準）で診断。使用した基準を明記する。管理は、確立していない
一児死亡：一絨毛膜双胎の一児死亡では、生存児の死亡・神経学的後遺症のリスクが高い（産科編2026 CQ704：第2三半期以降で、重篤な神経発達障害 18〜29%、胎児死亡 15〜41%）。急速遂娩に予後改善のエビデンスはなく、待機的管理が基本。連続的な神経超音波と、約4〜6週後のMRIで脳を評価
無合併のMD双胎の分娩時期は36週台を中心に計画（推奨に幅）。合併症があれば、胎児の状態で個別化

参考文献

Quintero RA, et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999;19:550-5.
Senat MV, et al. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med 2004;351:136-44.
Slaghekke F, et al. Fetoscopic laser coagulation of the vascular equator versus selective coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: an open-label randomised controlled trial. Lancet 2014;383:2144-51.
Simpson LL; Society for Maternal-Fetal Medicine. Twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2013;208:3-18.
Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #72: Twin-twin transfusion syndrome and twin anemia-polycythemia sequence. 2024.
Gratacós E, et al. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:28-34.
Khalil A, et al. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;47:247-63.
Khalil A, et al. Selective fetal growth restriction in monochorionic twin pregnancies: consensus definition and essential reporting parameters (Delphi). Ultrasound Obstet Gynecol 2019;53:47-54.
Slaghekke F, et al. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal Diagn Ther 2010;27:181-90.
Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single fetal death: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2011;118:928-40.
Barrett JF, et al. A randomized trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy. N Engl J Med 2013;369:1295-305.
NICE guideline NG137. Twin and triplet pregnancy. 2019.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 764: Medically indicated late-preterm and early-term deliveries. Obstet Gynecol 2019.
日本産科婦人科学会・日本産婦人科医会. 産婦人科診療ガイドライン産科編2026（CQ701〜705 多胎）.

重要な注意：本記事はAIの支援を得て、論文・ガイドライン等の情報をもとに作成したまとめノートです。診断基準・FLPの適応・分娩時期は、国・学会・施設により異なります。数値（頻度・生存率・推奨週数）を含め、実臨床での使用前には、必ず一次資料（原著論文・最新のガイドライン、施設の基準）をご確認ください。内容については、執筆者ご自身の目で最終確認をお願いします。